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제목 : 혈압 측정치에 따른 관찰
      등록일 : 2007-01-03

-자료 제공-
박종춘
전남대학교 의과대학


※혈압을 재측정하는 기간
외래에서 측정한 혈압에 따라 적절한 기간 후에 혈압을 다시 측정할 것을 권고하는 것이 중요하다. 정상 혈압인 경우에는 2년 후에, 고혈압 전단계인 경우에는 1년 후에 재측정할 것을 권고한다. 그리고 1기 고혈압에서는 1-2개월 내에, 2기고혈압에서는 180/110mmHg이상인 경우에는 즉시 치료하거나 1주내에 다시 혈압을 측정하도록 하고 이외의 경우에는 1개월 내에 다시 측정하도록 권고한다.


※고혈압 환자의 임상평가
고혈압환자의 임상 및 검사에 의한 평가를 내릴 때는 다음 4가지 목표를 둔다.

1) 혈압이 일시적이 아닌 만성적으로 높은지, 높다면 그 정도를 확인한다.
2) 이차성(속발성) 고혈압의 유무를 확인한다.
3) 표적장기장애의 유무와 그 정도를 평가한다.
4) 예후나 치료에 영향을 미치는 심혈관계 위험인자나 합병증을 찾는다.

고혈압환자의 관리에 관한 결정에는 단지 혈압치 뿐만 아니라 다른 위험인자, 표적장기장애 및 당뇨병, 심혈관질환, 신질환 등 합병증의 존재와 더 나아가 환자의 개인적, 의학적 및 사회적 입장 등을 고려하여야 한다.


※혈압
다른 위험인자
혹은 기왕력
1도
(경중 고혈압)
2도
(중등도 고혈압)
3도
(중증 고혈압)
Ⅰ. 없음저 위험중등도 위험고 위험
Ⅱ. 1-2 위험인자중등도 위험중등도 위험최고 위험
Ⅲ. 3개 이상 위험인자
혹은 표적장기 장애
혹은 당뇨병
최고 위험최고 위험최고 위험





※제 7차 미국 고혈압 합동위원회(JNC-7)의 지침
고혈압전단계 (120-139/80-89 mmHg)에서는 약물 치료보다는 생활습관개선요법을 권하고 있는 점은 다른 고혈압 치료지침과 같다. 대사증후군의 위험인자 및 당뇨나 신장 질환의 유무를 검사하여야 하며, 당뇨나 신장질환이 있다면 130/85mmHg 이상에서 우선적으로 약물치료의 대상이 된다.

제1기 고혈압에서는 (140-159/90-99 mmHg) 심혈관계 위험인자 및 표적장기 손상 여부 등을 평가하여야하나 이들 결과와는 상관없이 강제 적응증이 있으면 해당 약제 또는 강제 적응증이 없으면 Angiotensin converting enzyme (ACE) 차단제, Angiotensin receptor blockers (ARB), 베타 차단제, 칼슘길항제 이뇨제중 하나의 약제를 사용하나 이뇨제를 일차약으로 권고하고 있다.

제2기 고혈압에서는 ( >160/100 mmHg) 에서는 처음부터 2가지 이상의 약제를 사용하여 혈압을 조절하고 이중 한 가지는 이뇨제를 포함한 병합요법을 권고하고 있다.

따라서 JNC-7은 고혈압 분류의 단순화, 이뇨제 사용의 강조, 그리고 병합요법을 강조하고 있다.


※유럽고혈압학회(ESH)의 지침
고혈압 환자에 있어서 동반된 위험인자, 표적장기손상 여부, 당뇨병 여부, 동반된 질환 등 환자의 예후에 관련된 인자들을 정의하고, 각 고혈압 단계별로 이러한 인자의 존재 여부에 따라 평균 위험군, 저위험군, 중등도 위험군, 고위험군, 및 최고위험군으로 분류하여 각 위험군에 따라 치료 방침을 제시하고 있다 (Table 1, 2) (Figure 1).

Table 1. ESH/ESC factors influencing prognosis

I. Risk factors for cardiovascular disease used for stratification
  • Levels of systolic and diastolic BP
  • Men> 55 years,Women> 65 years
  • Smoking
  • Dyslipidemia (total cholesterol>6.5 mmol/l, >250 mg/dl,
    or LDJ-cholesterol>4.0 mmol/l, >165 mg/dl,
    or HDL-cholesterol M<1.0, W<1.2 mmol/l
    M<40, W<48 mg/dl)
  • Family history of premature cardiovascular disease
    (at age<55 years M, <65 years W)
  • Abdominal obesity
    (abdominal circumference M≥102 cm, W≥88 cm)
  • C-reactive protein≥1mg/dl
II. Target organ damage (TOD)
  • Left ventricular hypertrophy
    (electrocardiogram:
    Sokolow-Lyons>38 mm; Cornell>2440 mm*ms;
    echocardiogram
    LVMI M≥125, W≥110 g/m2)
  • Ultrasound evidence of arterial wall thickening
    (carotid IMT≥0.9 mm) or artherosclerotic plaque
  • Significant increase in serum creatinine
    (M 115-133, W 107-124 μmol/l;
    M 1.3-1.5, W 1.2-1.4 mg/dl)
  • Microalbuminuria
    (30-300 mg/24h; albumin-creatinine ratio
    M≥22, W≥31 mg/g;
    M≥2.5, W≥3.5 mg/mmol)
III. Diabetes mellitus
  • Fasting plasma glucose
    7.0 mmol/l (126 mg/dl)
  • Postprandial plasma glucose
    >11.0 mmole/l (198 mg/dl)
IV. Associated clinical conditions (ACC)
  • Cerebrovascular disease:
    ischemic stroke
    cerebral hemorrhage
    transient ischemic attack
  • Heart disease:
    myocardial infarction
    angina
    coronary revascularization
    congestive hear failure
  • Renal disease
    diabetic nephropathy
    renal impairment
    (serum creatinine M>133, W>124 μmol/l;
    M>1.5, W>1.4 mg/dl)
    proteinuria (>300 mg/24h)
  • peripheral vascular disease
  • advanced retinopathy:
    hemorrhage or exudate,
    papilledema

M, men;, W, women; LVMI, left ventricular mass index; IMT, intima media thickness


Table 2. ESH/ESC risk stratification to quantify prognosis.

Other risk factors Blood pressure classification
and disease history
Normal High normalGrade1 Grade2 Grade3

No risk factors average averagelow moderate high
1-2 risk factorslowlow moderate moderatevery high
≥3 RF, TOD or DM moderate high highhigh very high
ACC high very highvery highvery high

ACC, associated clinical conditions; ; DM, diabetes mellitus; RF, risk factor; TOD, target organ damage

1) 높은 정상(high normal)(130-139/85-89 mmHg)인 경우
가) 첫 단계로 고혈압의 예후를 판단할 수 있는 동반된 위험인자, 표적장기손상 여부, 당뇨병 여부, 동반된 질환 등을
      따져 본다.
나) 다음 단계로 생활습관개선 요법을 실시하면서, 동반된 위험 인자의 치료 또는 제거에 주력한다.
다) 마지막으로 위험군 분류를 통하여
최고위험군과 고위험군은 약물 치료를 시작하고,
중등도 위험군은 규칙적인 혈압 측정으로 추적 검사하며,
저위험군은 생활습관개선요법을 지속적으로 실시하기를 권유하고 있다.

2) 제2기 고혈압(140-179/90-109 mmHg)인 경우
위험인자 검토, 위험군 분류 후에
최고위험군과 고위험군은 즉시 약물 치료를 시행하고,
중등도 위험군은 위험인자의 제거, 및 생활습관개선 요법을 3개월간 시행 한 후 혈압이 140/90 mmHg 이상이면 약물 치료를 권한다.
저위험군에서는 같은 방법으로 생활요법을 3-12 개월간 시행한 후에, 역시 혈압이 140/90 mmHg 이상이면 약물요법을 고려해야 한다고 한다.

3) 제3기 고혈압(180/110 mmHg 이상)인 경우
위험군 분류에 관계 없이 약물 요법을 권하고 있다(Figure).


Figure. ESH/ESC treatment strategies for hypertension.

ESH 지침은 JNC-7에 비하여 다소 복잡하게 느껴질 수 있으나, 고혈압의 예후는 수축기 및 이완기 혈압의 정도에 비례할 뿐만 아니라, 동반된 위험인자, 표적장기손상 여부, 당뇨병 여부, 동반된 질환에 밀접한 관계가 있음을 생각할 때, ESH 지침이 더 합리적이라고 생각된다.

그러나 JNC-7에서 치료지침을 단순화한 이유는 아무리 좋은 치료지침이라 하더라도 임상에서 실제로 사용되지 않기 때문에 합리적인 면 보다는 실용적인 면에서 접근한 치료지침이며 고혈압을 조절하는 입장에서 이것만은 지켜주었으면 하는 생각이다.

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