주제별 칼럼
일반인을 위한 자료실
보건의료인을 위한 자료실
전문가 칼럼
보건소 고혈압 관리 우수사례
해외저널 고혈압 뉴스
전문인을 위한 사이버 강의
행사자료집
행사 앨범
   
홈 > 인터넷 도서관 > 보건의료인을 위한 자료실 > 전문가 칼럼
제목 : 항고혈압제 복합요법
      등록일 : 2007-01-03

-자료 제공-
오병희 교수
서울대학교 의과대학


※서론
고혈압 환자의 상당수에서 한 가지 항고혈압제로 혈압 조절이 만족스러운 경우가 많지 않으며 혈압을 보다 적극적으로 조절해야하는 당뇨병이나 신장질환을 동반하거나 노인에서의 수축기 고혈압의 경우 더욱 그러하며 평균 2-4 가지의 또는 그 이상의 항고혈압제가 필요한 경우도 있다. SHEP(Systolic Hypertension in the Elderly Program)에서 이뇨제 한 가지만을 사용하여 혈압이 목표치 이하로 조절된 경우는 46%에 그쳤으며 HOT 연구에서 확장기혈압을 80 mmHg 미만으로 목표한 군에서는 평균 3.3 가지의 항고혈압제를 사용하였으며 UKPDS 연구에서도 적극적 치료 군에서 보다 많은 환자가 3 가지 이상의 항고혈압제를 사용하였다(29 vs. 11 %). 또 신장질환을 동반한 연구인 MDRD, AASK에서 평균 동맥압을 92 mmHg 아래로 내리기 위해 각각 3.6, 3.7 가지의 약제가 필요하였으며 당뇨병을 동반한 고혈압 치료연구인 ABCD에서 확장기혈압을 75 mmHg 미만을 목표로 하였던 군에선 평균 2.8 가지의 약제가 필요하였다.

이런 사실로 미루어 고혈압의 치료에는 상당수의 환자에서 어차피 여러 종류의 약제가 필요하므로 강압효과를 서로 상승 작용을 가질 수 있거나 각각 약제의 부작용을 상호 보완할 수 있는 항고혈압제들을 병합 사용함으로서 강압효과를 강화시키고 부작용을 줄일 수 있다.

※복합요법의 이론적 근거와 장점
한 가지 기전에만 작용하는 단일 약제로는 고혈압의 발생과 진행에 관여하는 다양한 기전을 효과적으로 차단하지 못하므로 작용 기전이 다른 항고혈압제를 병용하면 첫째 보다 다양한 기전을 차단함으로서 강압 효과를 높일 수 있을 뿐 아니라, 둘째, 특정 종류의 약제는 강압 효과 외에 반사 작용으로 활성화되는 바람직하지 않은 효과를 통해 강압 효과가 약해지므로 이를 차단하는 기전을 가진 다른 종류의 항고혈압제를 사용하면 보다 효과적으로 혈압을 조절할 수 있다는 것이 병합 요법을 사용하는 가장 중요한 이론적 배경이다. 특히 추가된 두 번째 약이 첫 번째 약물의 counter-regulatory response를 차단할 수 있다면 각 약제가 가진 강압효과의 합친 것보다 보다 우수한 추가적인 강압 효과를 기대할 수 있다. 예를 들면 교감신경계를 차단하는 항고혈압제는 흔히 수분과 염분의 저류를 초래하여 강압 효과가 약해지나 이뇨제를 같이 사용하면 이런 문제를 해결할 수 있으며 또 이뇨제는 초기에는 강압효과가 좋으나 레닌-안지오텐신 계통이나 교감신경계를 자극하여 그 효과가 약해지므로 ACE 억제제나 안지오텐신수용체차단제 또는 베타차단제를 함께 사용하면 보다 우수한 강압 효과를 얻을 수 있다.

고혈압 치료의 목표는 약물 사용에 따른 부작용을 최소화하면서 비용-효과 면에서 보다 우수한 혈압 조절이다. 따라서 병합요법을 사용하는 경우 각각 항고혈압제의 용량을 줄일 수 있으므로 용량 자체에 기인하는 부작용을 줄일 수 있는 장점이 있다. 또 항고혈압제에 대한 개인의 반응은 다양하게 나타날 수 있으며 특정 종류의 항고혈압제에 반응을 잘 할 것인가에 대하여 예측이 어려운 경우가 많은데 이런 경우 단일 약제를 사용하는 것보다 다른 종류의 강압제로 이루어진 병합 요법을 사용하면 치료 초기에 효과적인 강압 효과를 얻을 가능성이 높고 이러한 효과는 지속적인 혈압조절로 이어질 수 있다. 실제로 환자의 50 % 정도만이 단일 약제에 반응을 보이는 반면에 두 가지 종류 이상의 항고혈압제를 동시에 사용하면 70 % 이상에서 효과적인 강압 효과를 기대할 수 있다.

항고혈압제 복합 요법의 가장 큰 장점은 각각의 강압 효과를 합친 것과 비슷하거나 또는 보다 높은 강압효과를 지속적으로 기대할 수 있다는 점일 것이다. 또 이뇨제를 포함한 복합제가 미국 흑인에서 보다 효과가 좋은 점과 같이 특정 계층의 고혈압 환자에서 우수한 강압효과를 보일 수도 있다. 그 외에도 단일 약물을 사용하는 경우에 비해 복합 요법의 경우 각 약물의 용량이 작으므로 부작용을 줄일 수 있을 뿐 아니라 이뇨제 사용에 따른 대사 장애를 ACE 억제제나 안지오텐신수용체차단제가 줄인다든지 칼슘길항제에 의한 말초 부종을 ACE 억제제가 감소시키는 것과 같이 약제의 작용으로 인한 부작용이나 단점을 보완해줄 수 있다. 이러한 강압효과의 상승과 부작용의 경감을 통해 고혈압 치료에 가장 어려운 문제인 환자의 순응도를 높일 수 있고 나아가 전체적으로 우수한 치료 결과를 가져올 수 있다.

※항고혈압제 복합 요법의 실제
바람직한 항고혈압제의 배합 조건으로는 우선 각 약물이 환자에게 잘 받아들여져야 하며 단일 약제보다 우수한 강압효과에 같이 기여하며 적정한 생체이용률과 24 시간 혈압 조절이 가능하며 과도한 저혈압을 초래하지 않는 것이다.

1. 복합 요법 약제로서의 이뇨제의 중요성
복합 요법과 관련된 약제의 선택시 안전하고 경제적이며 효과가 커서 우선적으로 고려되어야 하는 약제는 이뇨제이다. 단독 요법의 주된 실패 원인 중 하나가 체내 불필요한 수분의 축적인데 이뇨제의 사용이 이러한 부분에서 효과적이기 때문이다. 이뇨제는 베타 차단제, ACE 억제제, 안지오텐신수용체 차단제 등 대부분의 항고혈압제와 병합 사용시 강압 효과를 증대시킬 수 있기에 사용이 추천된다. 반면 칼슘 길항제와의 복합할 경우 두 가지 약제 모두가 혈관 확장 및 신장으로의 염분 배출이 주된 작용 기전이므로 병합 효과가 크지 않아 과거에는 피해야 될 조합으로 여겨졌으나, 염분의 섭취가 많은 동양인에서는 이러한 조합의 복합 요법도 효과가 좋을 수 있다는 임상연구 보고가 있어 이번 유럽고혈압학회 지침에서 역시 효과적인 복합 요법으로 추천하고 있다.

종합적으로 볼 때 수축기 혈압의 정상화를 기준으로 한 혈압 조절 효과에서 이뇨제를 포함한 복합 요법의 효과가 77 %로, 이뇨제를 제외한 복합 요법의 46 %에 비해 월등한 것으로 나타났으므로 특별한 이유가 없는 경우 복합 요법 시 이뇨제를 우선적으로 포함시킨다.

2. 약제 조합에 따른 복합요법의 효과
먼저 병합 투여시의 혈압 강하 효과의 경우 사용 약제가 서로 다른 작용 기전을 가지고 있으며 그 작용이 서로 상승 효과를 나타낼 수 있을 때 커지게 된다. 서로 다른 작용 기전으로 병합이 추천되는 조합의 경우 이뇨제-ACE억제제,이뇨제-안지오텐신수용체 차단제, ACE억제제-칼슘길항제, 베타차단제-칼슘 길항제, 베타차단제-이뇨제 등이고 그 외 이뇨제-칼슘길항제의 경우 효과는 일정치 않으나 강압 효과 증가가 보고되고 있다. 현재 병합이 효과적인 것으로 알려진 조합과 피해야 할 조합을 정리하면 다음 그림과 같다(실선은 권장, 점선은 주의)



이뇨제와 ACE억제제 혹은 안지오텐신수용체 차단제의 병합은 가장 효과적인 복합요법의 조합으로 알려져 있는데 특히 당뇨병, 단백뇨, 신부전, 좌심실 비대, 말초 혈관 질환, 관동맥 질환들이 병발되어 있는 고혈압 환자에서 더욱 유용하다. 효과에 있어서 ACE억제제/안지오텐신수용체 차단제는 염분을 많이 섭취하거나 레닌이 낮은 용적 증가성 고혈압 환자에서는 효과가 적게 나타나는데 이뇨제의 투여는 이러한 단점을 해결할 수 있다. 반대로 이뇨제 사용시 발생하는 신장에서의 수분재흡수증가 호르몬의 작용이 ACE억제제로 차단될 수 있으며, 이뇨제로 인해 발생하는 대사성 부작용인 저포타슘혈증, 이상지질혈증, 인슐린 저항성 등도 ACE억제제로 감소될 수 있다. 병합 사용시 주의점은 이뇨제를 먼저 사용하였거나 신동맥고혈압, 악성고혈압 등 레닌이 상승되어 있는 경우나 노인의 경우에서 갑작스러운 ACE억제제/안지오텐신수용체 차단제의 추가 투여가 신장 기능을 저하시킬 수 있으므로 ACE억제제/안지오텐신수용체 차단제를 나중에 추가할 경우 저용량부터 서서히 투여해야 한다.

이뇨제와 베타차단제 병합 사용의 경우 신장에서의 수분 배설에 대해 상호 보완 작용을 가지고 있어 부작용을 상쇄하며 강압 효과 역시 약 75 %의 환자에서 효과적인 혈압 조절이 가능할 정도로 우수하며 또 심혈관질환의 발생을 감소시킬 수 있다. 그러나 장기 사용 대사 이상과 성기능 장애 등 부작용의 발생이 증가할 수 있어 주의를 요한다. 이뇨제와 베타 차단제의 병용시 혈중 인슐린이 증가하며 대사 이상이 초래되어 문제가 될 수는 있으나 실제 당대사 이상과 고혈압이 병발된 환자에서도 혈압 조절이 양호할 경우 관동맥 질환의 발생을 억제한다는 보고도 있다.
칼슘길항제와 ACE억제제/안지오텐신수용체 차단제 병합 사용의 경우 역시 강압 효과가 증대되며 부작용을 감소시킬 수 있는 효과적인 복합요법이다. 기전으로 ACE억제제/안지오텐신수용체 차단제의 교감신경 차단작용이 칼슘길항제의 반사적 빈맥을 감소시키며, 칼슘길항제의 혈관확장 효과가 정맥보다 동맥에 크므로 하지 부종의 부작용을 ACE억제제/안지오텐신수용체 차단제의 정맥확장 효과로 감소시킨다. 그 외에도 ACE억제제에 의한 기침 발생 빈도를 칼슘길항제가 약간 감소시킨다는 보고도 있어 심각한 부작용 없이 강압효과를 증대시킬 수 있는 효과적인 복합요법이다.

베타차단제와 칼슘길항제의 복합요법은 칼슘길항제에 의한 교감신경 항진을 베타차단제가 차단할 수 있을 뿐 아니라 베타차단제 사용시 문제가 될 수 있는 말초순환 장애도 칼슘길항제로 감소시킬 수 있다. 빈맥 발생이 문제가 되는 협심증 환자에서도 베타차단제를 사용 중인 환자에서 칼슘길항제를 추가하는 경우 부작용을 증가시키지 않으면서 혈압 조절을 통해 심근허혈의 발생 빈도를 감소시켜 효과적이다. 그러나 맥박을 감소시키는 작용을 가진 칼슘길항제의 경우 베타차단제와 복합치료 시 방실 차단을 증가시킬 수 있으므로 피해야 한다.

그 외 칼슘길항제와 이뇨제의 병합의 경우 기전상 추가적인 이익을 기대하기 어려우나 고염식이 등 경우에 따라 효과적일 수 있다. 또 전립선 비대증을 동반한 고혈압 환자에서 사용이 추천되는 알파차단제는 이뇨제와 함께 사용되면 알파차단제의 대사 이상 상쇄 효과와 이뇨제의 수분 저류 감소 효과가 서로 상승 작용을 일으켜 강압 효과를 증가시킬 수 있으며, 베타차단제의 경우도 베타 차단제의 빈맥 억제 효과와 알파 차단제의 말초혈관 확장효과가 상승작용을 나타내어 효과적인 조합이 될 수 있다. 그러나 칼슘 길항제와 함께 사용하는 경우 강압효고는 우수하나 기립성 저혈압의 빈도가 높으므로 주의해야 한다.

베타 차단제와 ACE억제제/안지오텐신수용체 차단제의 경우 강압 효과가 일정치 않고 기관지 수축의 빈도를 증가시키는 등 일반적인 고혈압 치료에선 병합이 바람직하지 않으나 심부전이나 협심증이 동반된 당뇨병/신부전 등 각각의 사용이 추천되는 질환이 병발한 경우 것이 바람직한 효과를 얻을 수 있다.

마지막으로 흔히 사용하지는 않으나 단백뇨의 감소효과를 증대시키기 위해 non-dihydropyridine 계열의 칼슘길항제와 ACE 억제제를 병용하거나 ACE 억제제와 안지오텐신수용체 차단제를 병용하는 하는 경우도 있다.

[이전글] : 혈압 측정치에 따른 관찰
[다음글] : 백의 고혈압

게시물 목록을 봅니다.



서울시 서대문구 연세로 50-1 (신촌동 134번지)  02-2228-1204
Copyright © 2005.NATIONAL HYPERTEMSION CENTER, ALL RIGHTS RESERVED