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제목 : 백의 고혈압
      등록일 : 2007-01-03

-자료 제공-
가천대학교 의과대학
강웅철 교수



※서론
백의 고혈압(white-coat hypertension) 은 병원 고혈압 혹은 병원 단독 고혈압이라고도 하는데 일상 생활에서는 혈압이 정상인데 반해 의료 환경에만 들어오면 혈압이 올라가는 경우를 말한다.

※백의 고혈압 혹은 백의 효과
대개 환자들이 진료실로 들어오고 또 혈압을 재게 되면 긴장하게 되는데 진료실로 들어오기 전에는 분명히 혈압이 정상인데, 들어와서 잰 혈압이 일시적으로 올라가는 경우를 일컬어 백의 현상 또는 백의 효과라고 한다. 이에 반해 백의 고혈압은 일상생활에서는 정상 혈압을 유지하는데 진료실에서는 혈압이 지속적으로 높은 경우를 말한다. 이러한 백의 효과는 환자가 진료실 방문 바로 전에 잰 혈압과 내원 후 잰 혈압을 재서 비교하면 알 수 있는데 한 연구에 의하면 환자가 진료실로 들어오면 평균 27/14 mmHg 정도 혈압이 오르고 대개 내원 후 4분에 제일 많이 오르다가 10분정도 지나면 이 효과는 없어진다고 하고 이후 몇 차례 방문에도 나타난다고 한다. 예후적인 면에서 이러한 백의 효과는 장기적으로는 환자의 심혈관 질환의 발생의 예후와는 연관이 없는 것으로 알려져 있다.

※백의 고혈압의 정의, 진료실 밖에서의 적정 혈압은 얼마인가?
일반적으로 혈압은 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 90 mmHg 이상일 때 고혈압으로 정의하게 되는데 백의 고혈압의 정의에 대해서는 아직도 정확히 정해진 바는 없다. 여러 연구들마다 다른 정의를 사용하여 연구를 진행한 경우가 많다. 어떤 연구는 낮 동안의 평균 혈압을 기준으로 하였거나 다른 연구에서는 24시간 동안의 혈압을 기준으로 하는 경우도 있고 또 진료실 혈압과 24 시간 보행 혈압 (ambulatory BP)의 차이를 사용하는 경우도 있다. 이러한 기준의 차이는 임상적으로 별로 중요해 보이지 않을 수 있으나 기준에 따라 백의 고혈압의 유병률이 달라지고 또한 목표기관 (target organ) 손상의 유병률이 달라질 수 있다. 예를 들면 좌심실 비대인 경우 기준을 수축기 혈압 120 mmHg 이하로 하면 거의 없지만 140 mmHg 이하로 정의하면 백의 고혈압 환자 중 10.5% 가 좌심실 비대를 동반하게 되는 경우가 된다.

※백의 고혈압은 수축기와 이완기 혈압 모두를 기준으로 해야 하는가?
일반적으로 백의 고혈압의 정의는 24시간 보행혈압에서 수축기, 이완기 혈압이 모두 정상 이상으로 상승한 경우로 하는 것이 일반적이나 일부 연구에서는 이완기 혈압만을 기준으로 하는 경우도 있었다.

이와 관련한 대규모 연구인 PIUMA (Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio
Ambulatoriale) 연구에서는 전체 환자군을 4개의 군으로 분류한 후 평균 6.4년 동안 추적관찰을 하였다. 환자를 1) 수축기 130 mmHg, 이완기 80 mmHg 이하인 경우, 2) 낮 동안 수축기 혈압이 130 mmHg 이하이나 이완기 혈압이 80 mmHg 이상인 경우, 3) 수축기, 이완기 혈압이 130/80 mmHg 이상인 경우, 4) 낮 동안 수축기 혈압이 130 이상이나 이완기 혈압이 80 mmHg 이하인 경우로 나누어 비교하였다. 각 군을 비교해 보았더니 마지막 2개의 군의 환자가 처음 2개의 군의 환자보다 심혈관 질환의 발생이 높았고 요소 교정 후 다시 비교해 보았더니 수축기 혈압 상승과 수축기/이완기 혈압 상승이 심혈관 질환의 위험도와 연관이 있었다고 보고하여 백의 고혈압을 진단함에 있어 이완기 혈압에 관계없이 낮 동안의 수축기 혈압을 기준으로 하는 단순화된 구조로 진단하는 것이 좋을 듯 하다.

※백의 고혈압과 목표 기관 손상 (target-organ damage)
모든 연구에서 일관된 결과를 보이는 것은 아니지만 일부 연구에서는 백의 고혈압이 심혈관 질환의 독립적인 인자로 알려진 좌심실의 질량을 증가시키는 것으로 보고되고 있고 또한 관동맥 질환의 발생과 연관이 깊은 경동맥 내막의 두께를 측정한 연구에서는 정상 혈압군보다 백의 고혈압 환자군에서 경동맥 내막의 두께가 의미 있게 증가되어 있음을 보고하였다.

※성인에서 백의 고혈압의 예후
이와 관련하여 몇몇 연구들이 있는데 PIUMA 연구는 이에 관해 처음으로 진행된 연구로 1187 명의 고혈압 환자군과 205 명의 정상 혈압을 보이는 군을 7.5년 동안 비교하였다. 심혈관 질환 발생률이 고혈압 군에선 정상 혈압군보다 월등히 높았으나 정상 혈압군과 백의 고혈압군과의 사이에는 이러한 심혈관 질환 발생률에는 차이가 보이지 않았다. 이후 진행된 다른 2개의 연구에서도 이와 비슷한 결과를 보였는데 Pierdomenico 등은 4.5 년동안 진행된 연구에서 역시 정상군과 백의 고혈압군 사이에 차이를 발견하지 못했고 또한 일본에서 958 명의 환자를 대상으로 3.5년 동안 진행된 연구에서도 비슷한 결과를 보였다.

이러한 결과는 백의 고혈압의 정의를 얼마로 하는냐에 따라 결과가 달라질 수 있으므로 PIUMA 연구에서는 백의 고혈압 환자를 다시 세부적으로 2개의 군으로 분류하여 분석하였다. 1군은 낮 동안 혈압이 130/80 mmHg 이하인 군, 2군은 여자인 경우 130/80-131/86 mmHg, 남자인 경우 130/80-136/87 mmHg 사이인 군으로 분류하였다. 결과 정상군에 비해 1군에서는 차이가 없었으나 2군에서는 심혈관 질환의 발생이 유의하게 높아 이 연구 결과를 근거로 한다면 백의 고혈압의 기준을 낮 동안의 혈압은 수축기는 130, 이완기는 80 mmHg 이하로 하는 것이 좋을 듯 하다.

백의 고혈압의 장기 추적 결과를 알아보기 위해 4개의 대규모 연구를 모아 분석하였는데 정상군에 비해 백의 고혈압 군에서 뇌졸중 발생율이 높게 나타났고 또한 추적 후 9년 정도에는 백의 고혈압군에서의 뇌졸중 발생율 곡선이 고혈압 군의 곡선과 교차하는 양상을 보여 백의 고혈압은 뇌졸중에 대해서는 양성 질환이 아님을 보여주었고 추후 이에 대한 연구가 필요할 것으로 보인다.

현재 미국 고혈압 학회에서는 24 시간 보행혈압 기준으로 정상 혈압은 낮 동안 수축기 혈압이 135, 이완기 혈압이 85 mmHg 이하인 경우로 하였고 PAMELA 연구에서는 남자인 경우 수축기가 129-132, 이완기가 80-85 mmHg, 여자인 경우 125-129, 80-82 mmHg 로 하였고 이는 일반 혈압 140/90 에 해당하는 수치이다.

※결론
백의 고혈압은 일반적으로 진료실에서는 혈압이 높으나 다른 곳에서는 혈압이 정상인 경우로 정의 되고 있다. 이러한 현상은 그동안 환자가 진료실에서 긴장하거나 스트레스에 의한 현상으로 이해되어 왔으나 최근 몇 년 동안 이러한 현상에 대해 의문이 제기 되었다. 현재까지는 아직 밝혀지지 않은 부분들이 많은 데, 특히 백의 고혈압이 차후에 장기적으로 관동맥 질환과 뇌혈관 질환의 발생에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 연구 결과가 없고 또한 이러한 환자들을 진료실 혈압을 기준으로 치료를 시작해야하는지에 대한 명확한 연구 결과가 없는 실정이다. 지금까지 연구 결과를 근거로 한다면 백의 고혈압 환자의 대다수에서 약물 치료는 필요치 않을 것으로 보이지만 일부 백의 고혈압 환자들은 다른 위험인자, 즉, 당뇨, 흡연, 고지혈증이 동반하고 있다는 사실을 주목할 필요가 있고 이러한 환자들은 심혈관 질환의 발생율이 높을 수 있다. 이러한 환자들에서 아직까지 이에 대한 연구 결과가 없다는 이유로 고혈압 약을 처방하지 않는 것은 정당화 될 수 없을 것으로 사료된다. 차후 이에 대한 연구가 필요할 것을 보인다. 지금까지의 연구 결과를 근거로 하여 치료 알고리듬을 만들어 보면 다음과 같다.

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